结核病
结核病(Tuberculosis)是由结核杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个器管，以肺结核最为常见。小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当。易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。
一、小儿结核病有哪些传播渠道？
(1)呼吸道传染：是主要的传染途径。肺结核患者咳嗽时，结核杆菌随唾沫散于空气之中，或已干的带菌痰液尘埃飞扬飘浮于空气之中，当易感小儿吸入此污染空气后，在一定条件下，结核杆菌可在肺内引起感染。;
(2)消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染，人型结核杆菌的其他食物而得病多产生咽部或肠道原发病灶;
(3)其他传染：经皮肤传染极少见，先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染多于出生后，不久发生粟粒性结核病母亲产前多患有全身性结核主要为粟粒性结核病或生殖器结核。
二、小儿结核病有哪些表现？
小儿结核病欲早期正确诊断，必须全面掌握临床表现化验数据，X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析：
1.病史 除现病史既往史和BCG接种史外，应特别注意家庭病史。肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹百日咳等常为导致结核发病的诱因。此外需询问过去有无结核过敏，表现如结节性红斑疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
2.临床症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状，多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。
3.体格检查 肺部物理征不明显与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征。浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
4.X线检查 X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况。重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。初染病灶往往因范围较小吸收较快而不容易发现，且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖。初染病灶愈合后多遗留有钙化点侧位或斜位摄片及断层摄片，可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围，证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等。在诊断肺门附近的病灶时，如发现圆形点状阴影应与正常的支气管或血管横断影像，鉴别如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影应与肿大的胸腺影辨别。
5结核杆菌素试验(结素试验)受结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态此时如作结核杆菌素试验(结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD)。局部可发生反应表示受试者已受结核菌感染现已知，结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应。其发生机理是小儿初染结核杆菌后T淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体，当再次接触抗原即注射结核菌素后可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿，为阳性反应。通常所用的是旧结核菌素(OT)或提纯蛋白物质(PPD国内已广泛供应)。旧结核菌素用含有0.3%石炭酸的生理盐水稀释，如下：第1号1∶100，第2号1∶1000，第3号1∶10000;即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg0.1mg和0.01mg(这个剂量等于一个"结核菌素单位")。PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次试验液为每0.1mgl中含5IU=PPD0.0001mg。必要时作最大强度PPD(250IU=PPD0.005mg)，如仍为阴性则可除外结核感染。
6.血液检查 急性期时白细胞可增高到(10～20)×109/L(10000～20000/mm3)，伴有中性多形核粒细胞增高，淋巴细胞减少和单核细胞增多(单核与淋巴细胞的比值增高)。中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒，好转时白细胞数目恢复正常，淋巴细胞增加，嗜酸性白细胞增多，红细胞沉降率多，加速综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性。
7.周围淋巴结穿刺液涂片检查 淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变，如结核结节和干酪性坏死有助于结核的诊断及鉴别诊断。
三、小儿结核病有什么并发症？
1.咯血 咯血是肺结核最常见的并发症，发生率为20%～90%。咯血量可多少不等，大咯血者常并发吸入性肺炎，肺不张，结核支气管，播散失血性休克，甚至窒息等严重合并症。结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形扭曲和扩张所致。绝大多数情况下咯血常表明结核病灶有活动进展，因此合并咯血的结核病人均应及时到医院就诊，进行正规抗结核治疗。对于中大量咯血者，应同时积极止血治疗，保持气道通畅防止窒息和失血性休克发生。
2.自发性气胸 肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4%。病人常有突发胸痛咳嗽呼吸困难和紫绀等表现，气胸多见于下列情况：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。对单纯性气胸且临床无明显症状者，可采取卧床休息高流量氧疗等保守疗法。对张力性交通性气胸及单纯性气胸2周以上未愈合者，常需进行胸腔闭式引流若经持续闭式引流。1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔积液脓胸者，则应采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。
3.慢性肺源性心脏病 重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍晚期，可并发肺动脉高压和肺心病，病人常出现发绀心悸气促双下肢浮肿等表现。因慢性肺心病的治疗难度较大，因此应积极控制肺结核病变，防止病情的进一步恶化，延缓心脏受累，对肺结核已经并发肺心病的病人一定要及时住院治疗。
4.继发肺部感染 肺结核空洞(尤其纤维空洞)胸膜肥厚结核纤维病变，引起支气管扩张肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。感染病原菌以G—杆菌多见，且由于长期使用抗生素可继发真菌感染，因此常表现为混合性感染。继发感染时应针对不同病原菌采用相应抗生素或抗真菌药物治疗。
四、如何治疗儿童结核病？
1.全身疗法 在全身疗法的基础上，充分调动小儿身体抗病的能力，使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用。首先应注意合理的营养和休息，选用富含蛋白质和维生素的食物。其中以维生素A及C尤为重要。患儿应居住在空气流通阳光充足的室内，严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息，病情较轻者可根据具体情况作适当的室内室外活动。
2.抗结核化学药物治疗(简称化疗)自从1944年发现链霉素及异烟肼，于1950年合成和广泛使用以后，化疗已取得了重大进展。使结核病人的疗效大大提高，较常用的抗结核药物有12种，其中属抗生素者6种即链霉素卡那霉素卷须霉素紫霉素环丝氨酸及利福平。前4种为注射用;属化学制剂6种即异烟肼对氨基水杨酸钠1314-TH和1321-TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲。
3.激素疗法 肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状，降低过敏反应减轻炎症和抑制结缔组织增殖。因此适当地及早应用激素治疗，可促使发热温度下降，食欲增加，渗出吸收。但对结核病变并无特效作用，且个别病例一旦用激素后不易停药，否则症状复现加之，副作用大，因此不应滥用，须严格选择适应证。
4.外科疗法 外科疗法主要用于肺段肺叶切除或一侧肺切除，有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术。适应证大致如下：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者③肺门淋巴结肿大发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效，或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者可行胸腔内淋巴结摘除术④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气管扩张者。
五、如何护理小儿结核病患儿？
小儿结核病除及时用抗结核药物治疗外，家庭护理也十分重要。护理方法如下：
(1)适当休息：肺结核小儿应注意卧床休息，不要蹦跳，急性期过后可适当锻炼身体。
(2)卧室应注意通风，保持空气新鲜，但避免吹对流风以防感冒。因小儿常有盗汗，应将衣服被褥经常更换。
(3)止咳祛痰：咳嗽较重时，应适当给以止咳祛痰药物口服，避免剧烈咳嗽，防止痰块、血块堵塞较大的气道而引起窒息。
(4)饮食要合理：因结核病属慢性消耗性疾病，对体力消耗较大，故应给予高蛋白、高热量及新鲜水果和蔬菜，以帮助患儿及早恢复健康。
(5)隔离与预防：为了防止结核杆菌播散和及时治疗病人，应及早发现，早隔离，早治疗，早预防。早发现病人是预防肺结核的重要措施。如果小儿有咳嗽、咯血等症状，经两周正规治疗休息仍不见好转者，应及时到医院检查，通过痰液的结核菌检查和X线胸透或胸片，即可发现和诊断肺结核。发现后要及时住院隔离治疗。有条件者可在家中单住一房隔离，应注意茶具、餐具、洗漱用具，卧具等单独使用。病人不要随地吐痰，有痰最好吐在痰孟里，装在塑料袋中，每日烧毁。房间要通风，定时用食用醋熏蒸消毒，或用紫外线可消毒，以防交叉感染。早治疗是结核病一经确诊，必须早期给药，足量、足疗程彻底治疗;早预防是指未患结核病的小儿，接种卡介苗，使人体产生对结核病的获得性免疫力。
另外，加强体格锻炼，增强体质是预防结核病的措施之一。因为，当人体感染结核菌后，在机体抵抗力减弱时才引起发病，身体强壮时不得病。
六、如何预防小儿结核病?
结核病的易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要接触活动性肺结核。病人的小儿的结核病感染率发病率与患病率都较一般小儿显著。为高北京儿童医院1962～1965年调查接触小儿患病率高达6.5%，比一般同年龄小儿高出40倍左右，因此防止结核病人接触儿童对小儿结核病的防治有重要意义。
小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎，对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源，因此要控制和消灭结核病必须十分重视小儿结核病的防治。
1.加强初级保健 要依靠城乡基层医疗网的力量，充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系。应注意合理的营养良好的卫生习惯以及对麻疹百日咳的预防等措施。
2.发现病例及早防治 早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率发病率与患病率都较一般小儿显著。为高根据北京儿童医院1962～1965年调查接触儿童患病率为6.5%，而同时期集体儿童的患病率为0.15%。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察，其累积患病率为6%。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作，结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病，但如能及早诊疗认真随访是完全可以痊愈的。
3.进行宣教，重视隔离 进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识作好结核病人家庭的消毒隔离工作。保护小儿，使不受传染。集体机构，如托儿所幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病，一旦发现活动性病人应离开工作岗位，并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师应先进行胸部X线透视，保证无结核病。此外注意其他预防措施，如乳牛的管理乳品消毒，婚前检查，孕期检查，宣传不随地吐痰等。
4.卡介苗(BCG)接种 1908年卡氏(Callmette)和介氏(Guérin)二人应用牛型结核杆菌在5%甘油胆汁马铃薯培养基上，经过13年230余代的反复培养，病菌失去致病的性能然后制成菌苗(卡介苗BCG)，接种到人体使受种者产生对结核病的免疫力。